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成人病を持って海外赴任した場合の健康管理

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疾患概念定義

 急性気管支炎は、かぜ症候群(急性上気道炎、いわゆるカゼ)に併発する下気道炎でウイルス感染が原因のことが多く、通常の経過は約1週間で解剖学的な異常(これを器質的変化と呼びます)を残さず完治します。ところが、慢性気管支炎は急性気管支炎とは全く病態が異なります。医学で用いる急性、慢性とは時間の概念だけではなく、「急性」は完治する可能性のある疾患や病態に用いられ、「慢性」は基本的に完治が困難な疾患や病態に用いられます。
この慢性気管支炎も、病気の時間経過がただ長いだけではなく、気管支に器質的変化があり、これがもとで症状が出現する疾患です。急性気管支炎が長引いて、1カ月も咳がとれない場合に慢性気管支炎になったという言い方をしますが、これは誤りです。つまり、急性気管支炎は感染による病気ですが、慢性気管支炎は感染によるものではありません。慢性気管支炎は、気管支を中心とした気道の慢性の炎症により感染の有無にかかわらず、長期にわたり、咳、痰、とくに痰が持続する疾患と定義されています。ここで長期とは“2年以上連続して、少なくとも冬季の3カ月間以上毎日みられること”とされます。つまり、慢性気管支炎の診断は クライスラー ジープ チェロキー 13年10月~20年6月 右H-LUXループブラック、痰の過剰分泌状態という臨床症状よりなされます。ですから同じような症状を呈する疾患との区別が必要です。
混同されやすい疾患として、気管支拡張症や肺結核などの肺・気管支の限局性病巣や心疾患、耳鼻科的疾患などがあげられます。これらの疾患があれば、慢性気管支炎とは診断しません。もちろん、慢性気管支炎にウイルス感染や細菌感染を伴うこともありますが、この場合は急性気管支炎とはいわずに、気道感染といいます。器質的変化の本質は、気管支腺の増生・肥大、細胞浸潤、充血などの慢性炎症性所見で、病気が進展した場合には、細気管支におけるリンパ球、好中球などの細胞浸潤、充血、浮腫、内腔狭窄などを合併します。

病因

 明らかではありませんが、喫煙が最も重要な原因とされています。その他、大気汚染、感染、素因などが病因として考えられています。また、慢性副鼻腔炎があると鼻汁が常に気道内に流れ込むため、感染に対する防御機構が低下し、それが発症にかかわっているとも考えられています。

自・他覚症状

 長期にわたる痰の喀出が最も多い症状です。労作時の呼吸困難(息切れ)は重症例を除き著明ではありません。聴診により、吸気時にブツブツという不連続音が聞かれます。これは、気道に分泌物が多く貯留していることを意味します。気道感染が伴うと、痰は膿性となります。緑膿菌が気道感染の原因となると、治療に抵抗性です。病気が進展するとチアノーゼ(低O2血症のため、爪床やくちびるが紫色となる)、頻脈、肺高血圧症による肺性2音の亢進、右心不全の併発で頚静脈怒張、下腿浮腫などが現れます。

検査所見

 胸部X線写真では異常を認めない場合もありますが、初期変化として肺血管影の不鮮明化があり、しだいに気管支壁の肥厚による軌道陰影(tram line)が見られるようになります。末梢細気管支に病変が及ぶと、小斑点陰影が肺全体に見られることもあります。重症例では心陰影拡大や肺動脈拡張も伴います。胸部CTの肺野条件撮影により気道壁の肥厚を、よりはっきりと認められます。心電図検査で頻脈、右軸偏位、右室肥大などを認めると、肺高血圧の併発が疑われます。この場合には、必ず心エコー検査を受ける必要があります。呼吸機能検査で閉塞性換気機能障害(1秒率および1秒量の低下)を認めることもあります。動脈血ガス分析では低O2血症、高CO2血症を重症例で認めます。血液検査では多血症を認めることがあります。これは低O2血症により腎臓よりエリスロポイエチンという赤血球増多因子が多く分泌されることによります。予後不良因子として、右心不全の既往、1秒量1L以下、安静時動脈血O2分圧55Torr以下、緑膿菌感染があげられます。

治療の原則

 慢性気管支炎の治療は、日常生活をほぼ通常どおり送れる状態(慢性安定期といいます)と入院加療を必要とするような病状の悪化時(急性増悪時といいます)に分けて考える必要があります。
 慢性安定期における治療の具体的な目標は、①咳・痰の減少、②呼吸困難の改善、③急性増悪に陥らせないようにする、④低酸素血症の改善、です。
まず、喫煙が慢性気管支炎の原因かつ増悪因子であることを理解させ、禁煙を徹底させる必要があります。禁煙だけで咳・痰の量は減るものです。さらに、気道のクリーニングが重要です。これは、分泌物が気道に貯留して細菌感染の温床を作ったり、気道の物理的な狭窄や閉塞をもたらすので、積極的に排痰をはかることです。すなわち、適度の水分補給、去痰薬、ネブライザーを用いた吸入療法、体位ドレナージなどをきちんと行わせることが重要です。
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最近では各種細菌でβ-lactamase産生株が増え、一部のペニシリン製剤が効きにくくなっていますので、セフェム系抗生剤やニューキノロン製剤を用いられることが多くなっています。菌交代現象として緑膿菌が気道感染症の原因となると、抗生剤が効きにくいため、難治化します。最近、緑膿菌の気道感染に対してマクロライド系抗生剤の長期低用量療法が導入されています。
低O2血症に伴う息切れ、多血症、肺高血圧症を認める場合や安静時動脈血O2分圧60Torr以下の場合には、在宅酸素療法を行います。一般には酸素濃縮器を用いますが、これは100V電源につなぐだけで90%酸素ガスを作ることができます。可能ならば24時間、少なくとも夜間就寝中は酸素を吸入させます。在宅酸素療法を受けている患者は航空機で移動しなければならないときは、航空機内でO2吸入ができるように航空会社へその手配をします。
CO2がもともと蓄積している場合では、気道攣縮や喀痰貯溜により急激にCO2が蓄積し、病状が急変することもあります(CO2ナルコーシス)ので、

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、注意が必要です。また、減塩食を厳格に守らせることが右心不全の予防にも有効です。普段は荷物を持ち歩かない人でも、旅先では何らかの手荷物を持つものです。運動時の予備能が低下しているため、手荷物程度の肉体的ストレスが負荷されただけで、容易に呼吸不全や心不全状態に陥ることがありますので、荷物を持ち歩かないで行動するようにさせます。
 急性増悪時には入院治療が原則です。入院の基準は①高度の息切れ、咳・痰の増加による症状の増悪、②呼吸促拍、高度の血液ガス異常を伴う呼吸不全状態、③下腿浮腫、労作時呼吸困難の増悪を伴う心不全状態、④肺炎の合併、などです。このような場合は、次の外来診療日を待たずに医療機関を受診させるべきです。気道感染に対して広域抗生剤の投与、呼吸不全対策として酸素療法を行い、気管支拡張剤、去痰剤を投与します。肺高血圧症の増悪により容易に右心不全状態に陥りますので、利尿剤、強心剤なども用います。
電解質異常や低O2血症により不整脈などの副作用が出現しやすいので、これらの薬剤を投与中は注意深い臨床観察と各種モニターを行う必要があります。呼吸不全は多臓器障害を伴いますので、中枢神経、腎機能、消化管出血などに注意が必要です。急性増悪から脱出した後でも、器質的障害が存在するため、

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、呼吸器症状が全く消失するということはありません。

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